छत्तीसगढ़ संस्कृति और पुरातत्व विभाग
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Step-7
संस्था/संगठन का विवरण
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संस्था का नाम
संस्था का वर्तमान पूर्ण पता
पिन कोड
संस्था प्रमुख/प्राधिकृत पदाधिकारी का नाम
संस्था प्रमुख/प्राधिकृत पदाधिकारी का मोबाईल नंबर
संस्था का अधिकृत ई-मेल (पत्राचार हेतु अनिवार्य होगा)
NGO पोर्टल से प्राप्त पंजीयन का क्रमांक
पंजीयन का क्रमांक
पंजीयन का दिनांक
पंजीयन का स्थान
संस्था का स्थापना वर्ष
पंजीयन प्रमाण पत्र की प्रति
विधान/नियमावली की प्रति
छत्तीसगढ़ सोसायटी रजिस्ट्रीकरण अधिनियम अंतर्गत जारी कार्यकारिणी की नवीनतम सूची, धारा 27/28 की जानकारी एवं चालू वर्ष के चालान की छायाप्रति तथा संस्था की वैधता का प्रमाण
संस्था का PAN नं. की प्रति
संस्था के बैंक खाते की जानकारी एवं ऑथोराईजेषन लेटर
संस्था के बैंक खाते के पास बुक की प्रथम पृष्ठ
संस्था के अंतर्गत वर्तमान पदाधिकारियों के नाम,पते एवं दूरभाष / मोबाइल नंबर लिखना अनिवार्य है
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पदाधिकारी का पदनाम
पदाधिकारी का मोबाइल नंबर
पदाधिकारी का नाम
पदाधिकारी का पता
विगत तीन वर्षों में संचालनालय संस्कृति एवं पुरातत्व से प्राप्त सहायता अनुदान की राशियाँ एवं इसके उपयोग में सम्पन्न गतिविधियों के ब्यौरे
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वित्तीय वर्ष
अनुदान राशि
कार्यक्रम
व्यय की गई राशि
विधा/कलारूप
संस्था द्वारा प्रस्तावित कार्यक्रमों (जिसके लिए अनुदान चाहा गया है) का ब्यौरा (अधिकतम 300 शब्दों में) एवं मदवार लागत विवरण
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संस्था द्वारा प्रस्तावित कार्यक्रमों (जिसके लिए अनुदान चाहा गया है) का ब्यौरा (अधिकतम 300 शब्दों में)
चाही गई वित्तीय सहायता राशि
विगत तीन वर्षों के ऑडिटेड आय-व्यय, प्राप्ति भुगतान, बैलेन्स शीट एवं अंकेक्षण प्रतिवेदन (संलग्न करें)
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वित्तीय वर्ष
परिशिष्ट का प्रकार
परिशिष्ट संलग्न
पिछले तीन वर्षां में भारत सरकार या किसी अन्य स्त्रोतों से प्राप्त अनुदान के ब्यौरे और प्रयोजन
वित्तीय वर्ष
संस्था का नाम जहां से अनुदान प्राप्त हुआ
अनुदान राशि
प्रयोजन
परिशिष्ट संलग्न
सहायता/अनुदान हेतु चेक-लिस्ट
(आवेदन पत्र के साथ संलग्न करें)
क्र.
संलग्न की जाने वाली
जानकारी/दस्तावेज जानकारी/दस्तावेज संलग्न किया है। (हॉ/नहीं अथवा लागू नहीं लिखें)
पृष्ठ क्रमांक (जिस पर जानकारी संलग्न की गई है।)
1.
बैंक का निर्धारित प्रपत्र में ऑथोराईजेषन लेटर
हॉ
नहीं
लागू नहीं लिख
2.
संस्था का छत्तीसगढ़ सोसायटी रजिस्ट्रेशन अधिनियम (राज्य गठन के पूर्व मध्यप्रदेश) के तहत पंजीयन प्रमाण-पत्र
हॉ
नहीं
लागू नहीं लिखा
3.
विगत तीन वर्षो के आडिटेड आय-व्यय/ प्राप्ति भुगतान एवं बैलेन्स शीट
हॉ
नहीं
लागू नहीं लिखा
4.
संस्था की नियमावली/विधान
हॉ
नहीं
लागू नहीं लिखा
5.
छत्तीसगढ़ सोसायटी रजिस्ट्रेशन अधिनियम (राज्य गठन के पूर्व मध्यप्रदेश) अंतर्गत जारी कार्यकारिणी की नवीनतम सूची एवं धारा 27/28 की जानकारी तथा चालू वर्ष के चालान की छायाप्रति एवं संस्था की वैधता का प्रमाण
हॉ
नहीं
लागू नहीं लिखा
6.
संस्था के मुख्य कार्यकलाप का विवरण (जिसमें पिछले तीन वर्षों के प्रमाणित साक्ष्य हो)
हॉ
नहीं
लागू नहीं लिखा
7.
संस्था द्वारा प्रस्तावित कार्यक्रमों का विवरण जिसके लिए अनुदान चाहा गया है।
हॉ
नहीं
लागू नहीं लिखा
8.
कार्य (जिसके लिए अनुदान चाहा गया है)
हॉ
नहीं
लागू नहीं लिखा